Muito associada ao uso de medicamentos anti-reabsortivos, a osteonecrose dos maxilares é uma condição que necessita de atenção e delicadeza em seu manejo clínico. Infelizmente, a osteonecrose é mais comum do que aparenta e muitos cirurgiões-dentistas desconhecem as técnicas para os seus cuidados.
Essa relação entre o uso de bifosfonatos e a osteonecrose maxilar foi relatada pela primeira vez em 2003. Através de seu mecanismo de ação, o fármaco interfere na remodelação óssea e se torna um grande fator para o desenvolvimento da patologia em cavidade oral.
Mais conhecida como osteonecrose associada ao uso de Bifosfonatos, a patologia pode estar associada com outros fatores de risco além dos fármacos, como deficiência na higiene oral, diabetes ou traumatismos na região, que podem ou não ser cirúrgicos.
Muitos pacientes ainda recorrem a bifosfonatos e de outros fármacos que interferem no metabolismo ósseo. Por isso, é muito importante que o cirurgião-dentista e o cirurgião bucomaxilofacial estejam familiarizados com a osteonecrose, assim como, que tenham também conhecimento acerca de seu correto manejo clínico.
O que é a osteonecrose dos maxilares?
A osteonecrose dos maxilares é definida como uma condição óssea, geralmente associada ao uso de medicamentos anti-reabsortivos, comumente empregados no tratamento da osteoporose ou de outras doenças que acometem o tecido. Sua prevalência mais comum é pelo uso de bifosfonatos, que interferem em todo o metabolismo de remodelação óssea.
Muito além do uso de bifosfonatos, a osteonecrose surge também em decorrência a outros fatores de risco associados. Para compreender melhor a doença, é necessário revisar brevemente a respeito do tecido ósseo e de seu mecanismo de reabsorção.
De uma forma geral, o tecido ósseo pode ser definido como um tecido conjuntivo mineralizado, que apresenta como principais funções no corpo humano o suporte, a locomoção, bem como a proteção de órgãos internos. Além disso, ele atua como um excelente reservatório de minerais, tais como Cálcio e Ferro.
Ao longo de toda a sua estrutura tecidual, é possível encontrar três tipos celulares responsáveis por garantir o seu metabolismo:
- osteoblastos, responsáveis pela síntese da matriz orgânica;
- osteócitos, aprisionados na matriz para sinalização celular;
- osteoclastos, responsáveis pela reabsorção do tecido.
Esses tipos celulares estão envolvidos na remodelação óssea. Esse evento ocorre com o principal objetivo de reparar os danos superficiais nos ossos ou, simplesmente, substituir o tecido velho por um novo.
Através de quatro fases realizadas pela perfeita comunicação e sincronia entre os osteoblastos e os osteoclastos, a remodelação óssea é concluída. Mas, como ocorre a osteonecrose?
Como ocorre a osteonecrose?
Durante as fases da remodelação óssea, de forma bem resumida, os osteoclastos são ativados para reabsorver a matriz orgânica e os osteoblastos depositam a nova matriz, que sofre posterior mineralização e se torna o novo tecido ósseo.
Quando se faz uso de bifosfonatos, a substância fica no tecido ósseo e é ingerida pelos osteoclastos. Por ser citotóxica, ela estimula a morte celular e promove uma redução no recrutamento de células extras.
Com isso, há um forte desequilíbrio em todo o processo de reabsorção óssea. O que resulta no quadro de osteonecrose. Tanto a mandíbula como a maxila são os mais acometidos pelo quadro, pois são áreas de alta remodelação óssea, devido aos microtraumas causados pela mastigação.
Quais são as causas da osteonecrose?
Em primeiro lugar, a principal causa da osteonecrose maxilar está no uso de medicamentos anti-reabsortivos, ou seja, aqueles utilizados para tratamento de doenças ósseas como a osteoporose, assim como de outras condições. O uso prolongado, por 3 anos ou mais, dessas medicações desequilibra o metabolismo ósseo e facilita o desenvolvimento da patologia.
Entretanto, se engana quem pensa que a osteonecrose dos ossos maxilares tem como causa apenas os bifosfonatos e outros medicamentos anti-reabsortivos. Há outros fatores sistêmicos e locais que são de risco para o surgimento da osteonecrose.
Os principais fatores de risco associados incluem a idade avançada (mais de 65 anos), uso de outros medicamentos em conjunto como corticoides ou quimioterápicos, diabetes, consumo de álcool, tabagismo e higiene oral deficiente.
Alterações locais, como próteses mal adaptadas, exodontias realizadas no sítio ou instalação de implantes também podem ser fatores de risco para o desenvolvimento da osteonecrose.
Medicamentos associados com a osteonecrose
Sem sombra de dúvidas, os bifosfonatos são os protagonistas no desenvolvimento da osteonecrose. O primeiro relato na literatura associando terapia medicamentosa com o desenvolvimento da doença, foi com essa classe de medicamento.
O mecanismo de ação dos bifosfonatos ainda é desconhecido, entretanto, sabe-se que sua substância fica no organismo por volta de 10 anos. Outros medicamentos citados como potenciais desenvolvedores da osteonecrose são denosumab e os antiangiogênicos.
Sinais e sintomas da osteonecrose
As características clínicas, assim como os seus sintomas, variam de acordo com cada caso e com o tempo de exposição do paciente à droga. Muitas das vezes, pode ocorrer a exposição do osso de forma assintomática. Entretanto, observam-se sintomas quando há uma infecção secundária presente, tais como:
- edema;
- exposição do osso necrótico;
- mobilidade dentária;
- eritema;
- parestesia;
- fístula intra ou extra-oral;
- fratura patológica.
É sugerido, analisar previamente em exames de imagem a osteonecrose, por meio de uma radiopacidade aumentada, e a formação do sequestro ósseo. Quando se encontra em estágios mais graves, é observada uma imagem mal definida com aspecto de “roído por traça”, com ou sem o sequestro ósseo em seu centro.
Estágios da osteonecrose
A literatura sugere que há diferentes estágios para a osteonecrose. O mais recente artigo publicado em 2022 pela Associação Americana de Cirurgiões Oral e Maxilofacial traz atualizações pertinentes ao tema, incluindo os estágios da condição. Os estágios da osteonecrose são:
- risco: quando o paciente faz uso da medicação, porém não há exposição óssea;
- estágio 0: sem exposição óssea, porém com achados radiográficos;
- estágio 1: com exposição óssea e necrótica, sem sintomas;
- estágio 2: com exposição óssea, necrótica e com infecção secundária;
- estágio 3: com exposição óssea, necrótica e sintomático, com mais de uma manifestação.
De acordo com os estágios, é possível escolher a melhor conduta para o manejo da osteonecrose. É importante lidar tanto com os sintomas como com a condição em si.
Como prevenir a osteonecrose?
Conforme as novas diretrizes, há diferentes formas de prevenir o desenvolvimento da osteonecrose em pacientes que fazem uso dessas medicações. A orientação ao paciente perante os riscos do medicamento é a base para uma boa prevenção.
Outras práticas são recomendadas, como a profilaxia antibiótica, bochechos com clorexidina e cautela na realização de procedimentos cirúrgicos, como exodontia ou implantodontia.
Há, ainda, controvérsias em relação ao Drug Holiday. Diversos artigos na literatura sugerem a interrupção do medicamento para a realização de procedimentos, entretanto, em muitos casos isso não é necessário.
Manejo da osteonecrose
Quanto ao manejo, é possível dividir os cuidados com a osteonecrose em dois grupos: não operatório e operatório. É necessário, entretanto, avaliar cada caso de acordo com o estágio observado.
O manejo não operatório envolve o tratamento local, com a remoção do sequestro ósseo formado, prescrição de analgésicos, irrigação com Clorexidina 0,12% e antibioticoterapia.
Já o cuidado operatório envolve procedimentos como a ressecção do osso envolvido na necrose, alveolotomia e a antibioticoterapia. É necessário, em ambos os casos, sempre manter um acompanhamento clínico e radiográfico da condição.
A osteonecrose é uma condição bem delicada, que exige muita atenção e cuidado por parte do cirurgião-dentista. Conhecer os detalhes a respeito dessa patologia é de extrema importância, tanto para a rotina clínica como para as provas de residência que exigem conhecimento a respeito do tema.
